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胡国俊诊治经验

2012年08月22日 08:58
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    (1)急时攻其标,须畅中焦之气《证治汇补·哮病》说:“因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,抟击有声,发为哮病”。宿痰内伏于肺,每因外感、饮食、情志等各种非时之感而引触,外邪引动内伏之痰饮,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。故发病时的关键是痰气交阻,致气道阻塞,继而引起气机升降失常。

    气机失调是痰气交阻的始动因素,急时攻其标,则强调调气治痰,痰气同治,治其运动之根本,气顺则痰自化,而痰去则气亦顺。正如宋·庞安常所谓:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣”;清·王应震谓“见痰休治痰”。脾宜升,肺宜降,此时调理脾肺气机,祛痰化饮,肺脾同治,一升一降,使气机畅达,邪有出路。

    哮证急发之时也不可忽视本虚存在,在祛邪同时,需有“扶正祛邪”、“调理腑脏”的理念,选择扶正而不留邪的药物,扶助正气,尤其要注意调理气郁、痰浊与脾胃的关系,治实需顾虚,以提高机体抗邪、达邪外出的能力。

    降气消滞,调中理肺:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》中描述哮证发作时的症状“咳而上气,喉中水鸡声’’。可见哮喘病变部位在于上焦,本属肺系,肺为五脏之天,主一身之气,肺气得宣,外能拒客邪,内可散滞气,故宣发肺气是气机失调实证中必用之法。然哮已发之时,气机阻塞在整个三焦,气机抟聚不散而上逆,“无粮之师,利在速战”,止哮平喘治其标为当务之急,此时不失时机地合用顺气降逆消滞之剂,可及时调节肺之宣发与肃降功能,以阻突发速变致衰之势。故临证中多宣散与肃降同用,在以麻黄、桂枝、细辛、荆芥温宣,或桑叶、薄荷、桔梗、前胡清宣之外,加以半夏、苏子、前胡、紫菀、枇杷叶、款冬花、杏仁、旋复花、代赭石等,以平降胃气,降逆和胃,畅中州之气,助肺气下行。

    急治其标,祛痰平喘也为先,然气与痰相辅相因,气郁痰生,痰随气行,气因痰滞,痰气交结,上逆下迫,扰外阻内,无处不至。痰聚则气滞,气顺则痰消,故祛痰中酌加理气和胃之品,如枳壳、陈皮、厚朴等,以调畅气机,中焦气机通畅则痰易消。同时加以参、芪、红枣之类益气和胃,可缓葶苈、白芥等之烈性,使泻邪而不伤正,气机畅达。

    温化痰浊,运中洁肺:哮证病理因素以痰为主,宿痰伏藏于肺为发病的‘夙根”。如《临证指南·哮》曾说:“宿哮廿年,沉痼之病,……寒人背俞,内合肺系,宿邪阻气阻痰”。肺居胸中,痰浊阻肺,气机失于通畅,则胸膈满闷,肺气逆阻。症见气喘,喉中痰鸣,咳痰稀薄多沫,胸闷气短,形寒怕冷,脘痞,背冷恶寒,苔白滑,脉沉弦或沉紧者。治以温化寒痰,常用桂枝、茯苓、白芥子、苏子、干姜、紫菀、款冬花等,善用小青龙汤、苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤,再择以温补脾肺的药物。

    若见稠厚量多,喉中痰鸣,或胸闷气短,胸脘痞满,食少无力,舌苔浊腻,脉弦缓或弦滑者。治以燥湿化痰,化痰降气,健脾和胃。常用橘红、半夏、厚朴、茯苓、苍术、苏子、白芥子、莱菔子等,善用二陈汤、三子养亲汤、温胆汤加减。对于痰湿重者,还可择白豆蔻、石菖蒲、厚朴、藿香等,以芳香醒脾。若伴见脾气虚弱者,仍伍以党参、白术等健脾,可用六君子汤加味。

    清化痰热,肃中泄肺:临床上寒型哮喘颇为多见,痰症以寒痰、湿痰为多,又有“肺不远温”之说,故临床治哮之痰症多以燥、温为多,然顽哮难解,郁久化热,加之温燥伤津,痰热胶结,更纠缠难清,若喘促而伴发热、痰黄而黏者,常用黄芩、桑白皮、知母、石膏、瓜蒌、薏苡仁,以肃中焦之火,泄肺之热,化胶着之痰。

    (2)缓时补其虚,宜培后天之本哮喘已缓解,气息尚平,放以扶正为主,兼顾祛除余邪。痰饮的产生与津液、水湿的运化失常密切相关,必然与素体偏盛、偏虚,脏腑阴阳失调不无相关,其病在肺,源在脾,根在肾,故扶正理当肺脾肾三脏同调。宣发上焦肺气以开散结滞,温固下焦肾气以纳气归元,其中转运中焦具有宣上导下之功,有利于上焦津气的敷布,同时能确保吸入的清气顺利地下达归肾。且哮病日久肺气受损,子盗母气,致脾失健运,水谷不化精微,脾胃因之升降失常,气机更壅塞,酿成痰湿,深伏于肺。叶天士《临证指南医案》云:“以温通肺脏,下摄肾真为主,久发中虚,必补中益气”,顾护脾胃中焦在哮证全程不可或缺,缓解之时尤宜抓住时机扶助脾胃。在补益脏腑的基础上辅以化饮,治虚又顾实,可达到正复邪祛、哮止本固不易复发的目的。

    益气健脾,厚中旺金:脾为水谷转输之脏,恶湿,又最易生湿,因而治脾之道,贵在健运,最忌呆补。临证中见咳嗽痰多,食少脘痞,便溏,倦怠,吸气困难,痰味甜,苔白腻,质淡胖有齿印,脉细濡软等。治应健脾益气,化痰平喘。宜择扁豆、山药、茯苓、白术、莲

子、薏苡仁、甘草等补而不滞之品,对于腹胀便溏者,可加重用山药、茯苓以健脾养肺,其次宜稍伍以芳香醒脾之味,如白豆蔻、石菖蒲、厚朴、藿香等,或以二陈汤、温胆汤加减,与甘淡平补之品相合,借辛散走窜之性,行气理气,化湿消痰,以复中焦之健运而斡旋上下,

意在培土生金,以杜生痰之源,且扶土上可荫肺,下可制水。

    对于哮病久病气虚,乏力、自汗、气短明显,或易感冒者,可重用生晒参、黄芪以补气,需在方中加用行气之品厚朴、枳壳等,一为防止过补致壅,纠正参芪补敛之偏,二可助降气平喘,有助于肺气的宣降和津气的输布。

    养阴和胃,濡中荫肺:哮证肺失肃降,蕴热炼痰,也或糖皮质激素的长期运用,多耗脾胃阴津,久则肺脾气伤及阴。症见咳喘气促,气逆胸闷,干咳无痰,或白黏难出,口干咽燥,形体消瘦,舌红有裂纹,苔薄黄,脉细数。可选山药、黄精、杏仁、沙参、麦冬、百合、五味子、芍药、甘草、山茱萸、川贝母、天花粉,可用沙参麦冬汤、生脉六君子汤、参苓白术散加减,以养脾胃之阴,生津化痰,安中润肺。此时痰多燥,而非湿,故宜润之、化之、清之,用药既远辛散燥金,又毋滋腻,宜合清润祛痰之品,如瓜蒌、贝母、枇杷叶、紫菀、款冬花、桑白皮等。同时选白术、茯苓、炒山楂、炒神曲、炒谷芽、炒麦芽之类稍择一二,以顾护脾胃之气,嘱忌食辛辣油腻之品,宜食蜂蜜调饮则佳。

    扶阳助脾,温中养肺:哮喘日久,肺脾肾三脏亏虚,尤以脾肾阳虚为主。肾为先天之本,随年渐衰,必有日耗之虑,速补难及,临证收效甚微,全待后天脾胃之健运活泼以予弥补。故胡老常谓补肾不如补脾,健脾温肾应以温养脾胃为主,以温脾散寒,纳气平喘。症见面色无华,或带晦涩,痰多清稀,手足不温,头昏声低者。药选制附子、干姜、五味子、益智仁、补骨脂等,可在补中益气汤及理中汤基础上酌情加用。值得注意的是,升阳温补过程中,要配伍应用化湿、理气、消导甚至降火之品,如防风、柴胡、黄芩、黄连、藿香、莱菔子等。

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