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周兆山诊治经验

2012年08月22日 08:56
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  (1)明断病机非易事,时间辨证可勘助  目前临床将发作期哮喘刻板地分为寒哮、热哮、痰哮等证型,然而周老在临证中发现,对于那些反复发作的哮喘病人,很难将其单纯地归于某一孤立的证型,在发作期大多存在着寒热错杂、虚实相兼的情况,病位虽在肺,病机却兼及五脏,这就大大增加了辨证的难度。如何以全新的视角去审视哮喘辨证的规律,就成了他多年研究的目标。基于这一理念,他临证时常独辟蹊径,屡出奇兵。倡导辨证应从细微处着眼,从常人易忽视处挖掘潜在病机,力争做到窥一斑便知全豹,哮喘的日节律辩证法就是这一思想的结晶。

    周老从经典中寻求灵感,根据《灵枢·顺气一日分为四时》篇的精神及《内经》中“脾不主时而分散于四时之末”的论述,创立了哮喘的日节律辨证。如肝胆属木,应寅卯时(3:00~7:00),故哮喘于凌晨发作者,其病机多与肝失疏泄、肝郁化火或肝血不足而导致的肝肺气机不调、肺气上逆有关,治疗时调肝理肺当为常法。又如肾与膀胱属水,应亥子时(21:00~1:00),夜间阳气入于肝,阴气独居于表,故夜间哮喘发作者多为阳气虚衰,肾失摄纳,治疗当以温补肾阳、纳气定喘为原则。

    (2)发作多因痰作祟,祛邪重在利湿浊周老认为,辨治哮喘一个不可忽视的关键就是对痰饮致病的认识,痰饮留伏既是哮喘迁延反复的夙根,又是症状发作的病机。诚如秦景明在《症因脉治》中所言:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之症作矣”o故治疗哮喘应遵循“必伏其所主,而先其所因’’的原则,将祛痰化饮作为治疗的关键。

    周老在如何去除痰饮夙根这个关键问题上,有着自己独到的见解。诚然,痰多属热,饮多为寒,但究其根源,两者均来源于水湿,即人体内不归正化的津液,因此祛湿就成为“截断扭转’’病机转变的关键。通过健脾利湿以杜生痰成饮之源,通过渗透利下焦给湿邪以出路,通过宣降肺气以通调水道是其常用治湿之法。周老总结多年临床经验所创立的治疗热哮的清肺渗湿汤,就体现了上述诸原则,临床验之,每获良效。

    (3)气郁三焦勿小睽,疏利气机为要务周老认为,全身气机出入于肺,枢转于肝胆脾胃,根纳于肾,哮喘发作虽表现为肺气上逆,肺管挛急,但与三焦气机的逆乱有着密切的关系,对于发作期肺气急难降者,疏利三焦更有着非比寻常的重要作用。临床上多用柴胡疏利肝胆作为调畅气机的出发点。正如陈士铎在《辨证录》中所言:“吾治其肝胆,而外感内伤俱皆愈也,该肝胆乃阴阳之会,表里之间也,解其郁而喘息可平矣”。周老还认为,疏利之妙不仅限于和畅三焦,宣降肺气,更重要的在于通过气机的畅行而使津液得通,肝郁得平,脾胃复健,痰湿无由生,乃是疏利法的更深层意义。

    (4)倦倦元气为根本,补肾理应贯始终周老认为,哮喘作为特应质疾病的一种,多见于过敏体质患者,具“母子相传”的特点,其发病与先天肾气不足关系密切,如迁延日久则肺肾两伤,精气双亏,故补肾培元是杜绝哮喘发作的治本之法。传统观念认为,哮喘缓解期存在着肺、脾、肾三脏虚损证候。周老通过长期临床观察到,在缓解期确有一部分患者存在着这样或那样的症状,但多不系统、不典型,真正能构成肺、脾、肾虚损证型的仅占很少一部分。对这些有证可辨的患者,可以有的放矢地进行针对性治疗,但对大多数无证可辨的缓解期患者是否就可以放任自流、任其发展呢?现代医学已证明,在哮喘缓解期,呼吸道炎症依然持续存在,并且可导致不可逆性的呼吸道重构。因此在缓解期进行积极的干预不仅可有效控制哮喘发作,对防止上呼吸道结构的变化也有着重要意义。同时对哮喘患者内分泌研究表明,即使临床无肾虚见证,也可能存在着潜在的肾上腺皮质功能减退。基于此,周老提出了“肾虚质”的概念,即哮喘根于先天遗传缺陷,患者均不同程度地存在着肾元不充的情况,这点已从周老的2项科研成果中得到证实。

    “肾虚质’’的概念切合古人关于“幼稚天哮”的论述,根据“未发时以扶正气为主”的原则,周老立足于补肾,研制开发了“防哮灵”胶囊,临床观察证明该药对预防哮喘发作有着积极的作用。同时“肾虚质”概念的提出也为哮喘发作期补肾法的应用提供了理论依据。经过大量的临床实践,周老创立了一整套行之有效的补肾方法,如对于反复发作的哮喘,证属寒哮者,在射干麻黄汤的基础上合用六味地黄汤加祛风药羌活、防风;证属热哮者等,在清肺渗湿汤的基础上合用六味地黄汤并酌加祛风药蝉蜕等。

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