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参卦象 识病机 治咳嗽

2013年09月26日 09:02
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咳嗽为临床最常见的病症,初之“小恙”,多数经稍事治疗或自身抗邪而获痊,故被医者及病家小觑者屡见不鲜。但亦有一些顽难久咳,因失治误治而缠绵不愈,甚至延至数月或数年,以致医者束手叹息,病家寝食难安。

  肺主治节司呼吸,外合皮毛,为五脏六腑之华盖,位高气清,性娇质嫩,既受不得外来之邪气,又耐不了五脏之浊气。除肺脏有疾可致咳外,其他脏腑、或诸多因素皆可影响肺之宣肃而致咳。故《内经》有:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”之说,无怪乎投以寻常疏风止咳、润肺化痰之品而咳嗽不愈者甚多。

  笔者有幸追随国家级名老中医,第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,安徽省中医院主任医师胡国俊学习,目睹其别出心裁地治愈了许多久治无效的顽固性咳嗽,思路大开,获益良多,方悟程钟龄所言“医道精微”为何意。现列举两种特殊类型咳嗽的证治如下,以期相互学习交流,共同服务于临床。

  气陷(剥卦)之咳证治

  “剥”为六十四卦之一,下坤上艮,其象为“山附于地”,山落于地,若地基不稳,山即难矗立而易倾;卦辞为“一阳立于五阴,君子困顿也。”此剥卦之根基不稳,呈欲倾之势恰似临床上,中气虚而不举所致的顽固性咳嗽之机因。

  此类病证,咳声轻微而频,痰较少,患者述自觉胸咽不舒而有意咯咳,似乎轻咳几声便可补提不足之气息。病情看似不重,却缠绵不休。经言,“饮食入胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺。”若脾胃虚弱,化生无权,致使中虚不足,肺失所养,久而治节乏权,吐纳不利则致咳。

  此即剥卦中之坤土卑监,艮失基奠而有欲倾之势,故培土强基使其敦阜,欲倾之山始有稳固之望。培土益气升提以益肺金为其必治之法。

  临床此等咳嗽之人,大多面黄少华,形容倦怠,大便溏薄,饮食不丰,或合并其他虚损性疾病:如大病初愈体质较差,或其他原因之久咳致虚者,其中少儿亦复不少;盖因家长喂养不当,患儿恣食瓜果零食、油炸生冷,三餐挑食厌食,久致脾虚肺弱。此种慢性顽咳,常常辗转多家医院,屡用消炎解痉、镇咳化痰之品,或屡服止咳中药,皆少佳效。

  病例

  陈姓患儿,男,5岁7个月。2013年6月14日初诊。

  家长诉:此儿一个月有半月都在咳嗽,不咳时亦有咽部不宁,时时有清嗓之举,病程年余,经治少效。

  刻诊:面瘦少华,精神不佳,不似同龄少儿活泼善动。舌淡润苔薄,脉浮弱。显示脾虚气弱中气不升,肺系虚惫而失治节宣肃之能,治当健脾升清、益气补肺,而稍佐宣肃以利太阴之吐纳。

  组方:黄芪10克,仙鹤草20克,炒白术10克,太子参10克,柴胡6克,桔梗6克,山药15克,蝉蜕6克,僵蚕6克,炙麻黄3克,炒杏仁6克,当归10克,炙甘草8克。7剂,水煎服。

  6月21日二诊。母亲代述,服药4日后,咽部不宁情况渐渐好转,咳嗽亦有见轻,且孩童的胃口也大为好转,言语间颇有喜悦之情。

  上方加大枣5枚,山楂10克,鸡内金6克,去当归,继增培土生金之品。家长言工作繁忙不便早起挂号,予15剂。后于7月底因孩童吃冰淇淋腹泻来诊,言上次二诊药未服完已痊愈。

  按:本案首诊,胡国俊以补中益气化裁,培土升清以养肺金,方中巧妙地运用了仙鹤草。考仙鹤草,又名脱力草,入肺脾、补益疗虚之功甚伟;山药,色白入肺,味甘归脾,此药张锡纯极为推崇,言其滋润血脉、固摄气化、宁嗽定喘、强志育神。

  又有蝉蜕、僵蚕,为他擅用之对药,能轻宣肺气,升阳中之清阳,兼有解痉清咽宁咳缓急之功。当归,《本经》有:“味甘温。主咳逆上气……”之言,《本草从新》又言当归“治虚劳寒热,咳逆上气。”景岳治肺多用,胡国俊亦喜用之,且配黄芪又可调气养血;稍佐宣肃太阴之品,以助治节之恢复。

  二诊守方继进,增培土助运之品以补母益金,且久病多瘀,鸡内金又可去旧而生新。胡国俊言,此等中气虚弱且陷之咳嗽非此法无以奏效,然疗效如此迅速,始料未及。故治病只要谨守病机、先其所因,再药证相合定会取效。

  气冲(夬卦)之咳证治

  夬卦为《易经》第四十三卦,其组成为兑上乾下,兑为泽水,乾为天,水泽万物,然太过则溃决而危及众生灵,故不可使其过盛,正其名而决之,此恰似临床上另一种顽固性咳嗽——“冲气不靖,上逆犯肺”之咳。

  经言,“冲脉者,起于气街,并足少阴之脉挟脐上行至胸中而散”,且“此为病,令人逆气里急”。冲脉属奇经八脉之一,隶属于阳明,与肝肾也有着密切的联系。正如夬卦之兑泽,逆上则满,满则冲溢而危及众生灵,非决之不可,减其冲逆之势则可平也。

  张寿甫于《衷中参西录》明言,“冲气上冲之病甚多,而医者识其病者甚少”,且于“赭石解”下详尽谈及冲气,但关于冲气致咳者并不十分详尽。

  经临床观察,胡国俊发现此类病人,或下元亏虚不镇而致冲气上逆,或性急气躁,肝火携冲不靖,或胃逆上行并冲于肺,病者常自觉有气上冲至胸咽,或觉得咽部有物上顶,以致咳声连连,轻则声微次少缠绵不去,重则咳声剧烈而无片刻安宁,甚亦有面肿涕泪俱下,此皆肺金受逆上冲气之扰撞使然。他于此类咳嗽,辨证明确后辄投以镇逆降冲大法,再佐以调理致冲逆上之本脏,常收桴鼓之效。

  病例

  曹某,女,41岁。2013年5月2日就诊。

  诉:咳嗽阵作不休3月余,屡治少效。患者言家事繁杂劳扰,情志郁郁不舒,常生闷气,口不甚干,时有痰,纳亦不佳,尤以说话及动作时为甚。查:舌质淡边稍红苔白,脉沉小滑,尺弱而寸关稍弦数。此乃冲气不宁上犯,肺金受干而咳,徒治肺无益,法当宁冲降气佐以条肝。

  组方:桂枝10克,茯苓15克,五味子6克,旋复花10克(包煎),代赭石20克(先煎),法半夏10克,合欢皮10克,柴胡6克,黄芩6克,生龙骨20克(先煎),生牡蛎20克(先煎),降香5克(后下),枳壳10克,枇杷叶10克,炙甘草8克。7剂水煎服。

  5月10日二诊。上方效佳,咳嗽症减约半,精神大振,舌同前,而脉趋平和。再予上方增温摄之品,首方加熟地10克,巴戟天10克,紫石英20克(先煎),牛膝10克。7剂水煎服,嘱舒情悦志,不惑之年不能再舍本逐末、因外悴内了,如果经常生气说不定还会再犯。近期随访,言咳嗽已愈。

  按:本案首诊,胡国俊抓住了患者咳呛久久不已之机因,径投《金匮》“气从小腹上冲胸咽……治其冲气”的桂苓五味甘草汤,方中桂枝甘草辛甘化阳,平冲降逆,茯苓引逆气下行,五味子收敛耗散之气。

  又合以《伤寒》嗳气不除之旋复代赭汤,其中旋复花苦辛而咸,主下气消痰;代赭石,张锡纯言其微凉,善镇逆气降痰涎,且降逆气而不伤正气,又可平肝;半夏又可和胃降气化痰,因其有痰且脉有小滑;龙骨牡蛎,本就质重能镇,陈修园曰:“痰,水也,随火而升,龙属阳而潜于海,能引逆上之火、泛滥之水下归其宅,若与牡蛎同用,为治痰之神品。”

  胡国俊于肝郁喜用合欢皮,言《本经》载其“主安五脏,和心志,令人欢乐无忧”,又配以柴胡黄芩和解之,则既镇又和且疏,肝性自然条达欢快;降香,《本草经疏》言其能辟一切恶气,枇杷叶能清肺止咳降逆,《纲目》言“治肺胃之病…气下则火降痰顺,而逆者不逆…咳者不咳矣”,药后果收不凡之效。

  二诊时,胡国俊考虑到冲气于肾之关系,且病者脉沉尺弱,又于原方增温肾助纳之品,治病固本、防微杜渐,此步步为营、运筹帷幄之策也。

  上述两咳之类型,虽非临床多见,但仍有不少是单独出现者,笔者在学读《易经》时,发现此两咳与六十四卦中之剥、夬两卦辞、象有极其相似的地方,故特将两卦参与其间,简要论述,意在抛砖引玉,望读者临床时细审详察,识得秋毫之末。

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