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情志失常与支气管扩张发病相关脏腑的关系

2013年06月15日 09:52
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    支气管扩张症(支扩)是呼吸系统常见病,临床常以慢性咳嗽、咯吐大量脓稠痰和反复咯血为主症,病情反复发作,迁延难愈。支扩属于中医学“肺痈”、“咯血”、“咳嗽”等范畴,病因常有内外因之说,外因为外感六淫之邪,内因多指肺体亏虚、饮食不当及七情内伤,病位在肺,与肝脾等脏器关系密切,但临床观察及研究较少。根据笔者临床观察,支扩的发病不仅源于患者对疾病反复发作、不可治愈性引起的忧思、恼怒等不良情绪,亦有患者对大咯血恐惧的因素。根据脏腑相关理论,支扩的发病与肝、脾、肾密切相关,以下对情志致病与支扩发病密切的脏腑做一阐述。

l情志致病与脏腑关系

    《素问·阴阳应象大论》日“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”,情志活动,指人的情感、情绪变化,是精神活动的一部分。情志对人体发挥着正面、积极的效应。情志偏颇便可导致各种疾病,而情志致病特点主要表现在气机失调、阴阳失衡、脏腑的功能紊乱3方面。脏腑气血津液的运行有赖于气机的升降出入,情志变化导致气机紊乱,如《素问·举痛论》篇谓“余知百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”。情志过激,亦可导致机体脏腑阴阳失衡,正如《素问·疏五过论》篇说“暴怒伤阴,暴喜伤阳”。《素问·阴阳应象大论》篇日“心在志为喜,肝在志为怒,脾在志为思,肺在志为忧,肾在志为恐,此五脏五志之分属也”。说明不同的情志变化对各脏腑有不同的影响,当失调的心理变化转成病因,不同的情志则直接影响相应脏腑功能而致病。

2支扩与脏腑

2.1  支扩与肝  肝的主要生理功能是主疏泄,主藏血,生理特性是主升主动,喜条达而恶抑郁,其华在爪.在窍为目,在液为泪,在志为怒。肝主疏泄,是指肝气具有疏通、畅达身气机,进而促进情志的舒畅等作用。若情志活动正常,则气机升降有序,气血和调:若患者长期恼怒,肝气疏泄太过,伤及本脏,肝为刚脏,体阴而用阳,易气郁化火,肝火犯肺,灼伤肺络。《临证指南医案·卷六·郁》日“悒郁动肝致病”;久病肺气亏虚,肺金亏损,不能制约肝木,则木火刑金,《医偏·咳嗽血》说“火刑金而肺叶干皱则痒,痒则咳,此不必多痰,故名干咳,咳多则肺络伤,而血出矣”。临床主要表现为咳嗽、咯痰、咯血等症,常伴有心烦易怒、胸胁胀痛、病情常因情绪波动而加重、口苦咽干等,舌红,苔黄,脉弦数。久病损伤肝气,疏泄功能不及,常抑郁伤肝,肝气不疏,气机不能条达,临床常兼见闷闷不乐,喜悲伤欲哭,咽中异物感等。

    典型病例:黄某,女性,35岁,2012年5月11日初诊。平素情绪急躁,心烦易怒,放任之。1余年前受凉始出现咳嗽,咯黄色脓稠痰,腥臭味,查胸部CT提示双下肺支气管柱状扩张,输液后缓解,之后病情反复。1 d前出现痰中带血丝,鲜红色,伴胁痛,口苦,于我院就诊,纳眠差,二便调,舌红,苔黄,脉弦数。拟疏肝泻肺.清热化痰凉血,药用:生龙骨30 g,生牡蛎30 g,三七粉6 g(冲服),代赭石20 g,青黛15 g(包煎),海蛤壳15 g,鱼腥草30 g。3剂。并嘱患者多参加社会活动。尝试调节情绪。5月14日复诊,无咳血,尚有咯黄稠痰,舌红苔薄黄,去三七粉,4剂,继服。5月18日三诊.痰量明显减少,无咳血,心情舒畅,纳眠可,二便调,嘱其停药。按:中年女性,平素肝气旺盛,致肝气疏泄太过.致气郁化火,肝火犯肺,灼伤肺络。黛蛤散为治疗木火刑金验方。青黛、蛤壳二药合用善清肺、肝经之热,共奏清肝利肺、凉血化痰、降逆除烦之功。佐以鱼腥草清热化痰。再辅以补络补管汤补肺络以成止血之功,能收敛上溢之热,使之下行;佐以三七者,取其化腐生新,使损伤之处易愈;另一方面,情绪疏导的作用亦不可忽视。

2.2  支扩与脾  脾为后天之本,主要生理功能是主运化,统摄血液,脾气的运动特点是主升举,其华在唇,在窍为口,在志为思,在液为涎。元·李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》谓“百病皆由脾胃衰而生也”。思为脾之志,患者患病后长期忧思不解,思虑过度,损伤脾胃,致脾胃运化功能失调,则津液运化失常,聚而成痰;脾胃之气为中焦气机之枢纽,情志过激致脾胃升降功能失和,思则气结,气郁易于化火,熬津为痰,上注于肺,即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。《素问·玉机真藏论》日“脾为孤脏,中央土以灌四傍”,脾为气血生化之源,脾失健运,则气血生成不足.肺脾气虚导致的气血无力运行和(或)气血虚少借皆可致气血壅滞成瘀,加之痰郁化火,瘀与热结,痰热与瘀热互结于肺,临床表现为咯吐大量脓稠痰,胸痛,情志抑郁,不思饮食等。

    典型病例:钟某。男性。46岁。2012年7月8日初诊。反复咳嗽、咯吐大量脓稠痰病史2年余,现症见:神情凝滞,闷闷不乐,不喜言语,诉多愁伤感,思虑过度,咳嗽,咯大量脓稠痰,伴右胸刺痛,脘腹痞满,不思饮食,舌淡苔黄白,左关弦,右寸滑,右关濡脉。拟清热豁痰,健脾祛瘀,药用:胆南星15 g,陈皮15 g,法半夏15 g,香附15 g,厚朴20 g,白术20 g,茯苓20 g,红花10 g。3剂。7月12日复诊,自觉胸前轻灵,痰减纳多,舌淡苔薄白,拟疏肝健脾化痰,药用:柴胡15 g,郁金15 g,当归15 g,赤芍15 g,党参30 g,茯苓20 g,白术15 g。5剂。7月17日三诊,偶有咳、痰,二便调,嘱其多与家人交流,未予用药。按:患者长期思虑过度,证属脾虚痰热壅滞于肺。本案先以清热豁痰,健脾祛瘀法治标,再以疏肝健脾之本,据其病因,从其发病脏腑出发,理法方药得当。故病情得以好转。

2.3支扩与肾  肾为先天之本,为五脏阴阳之本.主藏精,主水,主纳气,其华在发,在窍为耳及二阴,在志为恐,在液为唾。恐为肾志,是因精神极度紧张而造成的胆怯、惧怕的心理作用。恐则气下,恐惧过度,可使肾气不固,恐惧不解则伤肾精。“五脏之阴气,非此不能滋”,肾阴为诸阴之本,肾阴充盛,上滋于肺,是为金水相生,使肺阴充足;若恐伤肾阴,则肺肾阴虚并见,终可导致肺肾阴虚内热,久则虚火内生,灼伤肺络。另一方面,肾为水脏,有蒸化水液的职责,久病肾阴损及肾阳致阴阳两虚,则蒸化失司,水泛为痰,痰驻于肺,加之肺阴虚火旺,久则痰郁化热,瘀热共结。临床表现为咳嗽,咯痰,咯血,喘息,腰酸,舌红少苔,脉细等。

    典型病例:史某,女性,51岁。2012年3月15日初诊,支扩患者,有20余年反复咳血病史,曾因大咯血抢救,至今言之心惕惕。现症见:咳嗽,咯痰,有咸味,喘息,易惊,少量咯血,腰膝酸软,眠差,舌红少苔,脉细。辨证为肺肾阴虚,拟以麦味地黄汤加减,处方:熟地黄20 g,赤芍15 g,茯苓20 g,泽泻15 g,牡丹皮15 g,制附片5 g(先煎1h),麦冬20 g,五味子15 g。3剂,水煎服,日1剂。复诊:患者诸症均有好转,嘱其继服3剂。三诊:咳嗽、咯痰已好转,无咳血,纳眠可,仍偶惊惕不安,嘱其服用六味地黄丸。按:患者证属肺肾阴虚,遂以麦味地黄汤为主方,加以少量补阳药,在于振奋阳气,阳者,动也,既可促进气血津液的运行,亦可缓解防止阳郁于内而阴外浮,故疗效显著。

    支扩作为呼吸系统一缠绵难愈的疾病,情志致病扮演着重要的角色,从情志方面人手治疗支扩的具有重要的意义。正确对待情志致病。既可防本病。亦可防其传变。同时得出,根据中医整体观及五行相生相克理论,支扩的辨证论治,病灶在肺,而从肝、脾、肾着手,治疗上以宣降肺气为主,兼或疏肝,或运脾,或滋肾水,整体出发,随证治之。以上论述了情志致病与“支扩”发病相关脏腑的密切关系,说明了在治疗“支扩”临床中疏导患者情绪以及从相关脏腑着手诊治的重要性,为“支扩”的治疗提供了又一思路。

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